Daca ai platit tratament medical intr-un alt stat al Uniunii Europene, nu inseamna automat ca ai pierdut banii. Un asigurat din Romania poate solicita rambursarea in anumite conditii, dar trebuie stabilit mai intai daca a fost vorba despre asistenta medicala necesara in timpul unei sederi temporare sau despre tratament pentru care persoana s-a deplasat in strainatate.
Pentru rambursarea asistentei medicale transfrontaliere potrivit HG nr. 304/2014, solicitarea se adreseaza casei de asigurari de sanatate la care esti asigurat. Sunt esentiale documentele medicale si dovada detaliata a platii.
Ai avut o urgenta in calatorie sau ai plecat special pentru tratament?
Aceasta este prima diferenta pe care trebuie sa o stabilesti, deoarece exista mecanisme diferite de acoperire si rambursare.
| Situatie | Regula de baza |
|---|---|
| Te-ai aflat temporar in alt stat si ai avut nevoie de ingrijiri medicale care nu puteau astepta revenirea in Romania | Poate fi aplicabil mecanismul Cardului European de Asigurari Sociale de Sanatate si regulile europene de coordonare. |
| Ai platit tratamentul si soliciti rambursarea dupa revenirea in Romania | Casa de asigurari trebuie sa stabileasca mecanismul aplicabil si suma care poate fi rambursata pe baza documentelor. |
| Ai mers in alt stat UE special pentru a primi tratament | Este asistenta medicala transfrontaliera planificata; pentru anumite servicii poate fi necesara autorizarea prealabila. |
Daca urmeaza sa pleci special pentru un tratament care necesita aprobare, verifica inainte procedura pentru formularul S2 pentru tratament in strainatate. Cardul european nu inlocuieste aceasta procedura pentru o deplasare al carei scop este tratamentul.
Ai platit spitalul sau medicul desi aveai card european?
Cardul European de Asigurari Sociale de Sanatate permite accesul, in timpul unei sederi temporare, la ingrijirile medicale necesare in sistemul public sau la furnizorii afiliati sistemului public din statul respectiv, in aceleasi conditii si la acelasi cost aplicabile persoanelor asigurate acolo.
Acest lucru nu inseamna ca serviciile sunt intotdeauna gratuite. Daca persoanele asigurate in statul respectiv suporta o coplata sau trebuie sa achite serviciul si apoi sa solicite rambursarea, aceeasi regula se poate aplica si titularului cardului european.
Daca ai achitat tratamentul, regulile europene permit, dupa caz, solicitarea rambursarii de la institutia competenta din statul in care ai primit ingrijirile sau, dupa intoarcere, de la institutia de asigurare din statul in care esti asigurat.
Daca nu aveai cardul la tine, acesta era pierdut sau nu a putut fi folosit, plata integrala a tratamentului nu exclude automat posibilitatea rambursarii. Pentru situatiile viitoare, procedura pentru card european pierdut si certificatul provizoriu de inlocuire explica alternativa disponibila in timpul sederii.
Cand poate CAS sa ramburseze tratamentul platit intr-un stat UE?
HG nr. 304/2014 stabileste metodologia aplicabila asistentei medicale transfrontaliere. La solicitarea scrisa a asiguratului, a unui membru al familiei sau a unei persoane imputernicite, casa de asigurari poate rambursa contravaloarea asistentei medicale acordate intr-un stat membru UE si achitate de pacient, daca sunt indeplinite conditiile legale.
Una dintre conditiile esentiale este ca serviciile medicale, medicamentele sau dispozitivele medicale pentru care se solicita rambursarea sa se regaseasca, in conditiile prevazute de norma, printre prestatiile la care persoana asigurata are dreptul potrivit sistemului romanesc de asigurari sociale de sanatate si care sunt decontate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate.
Pentru anumite medicamente si dispozitive medicale in tratamentul ambulatoriu exista conditii suplimentare legate de evaluarea medicala, prescriptie si, in cazul dispozitivelor, decizia de aprobare a casei de asigurari.
Ce documente trebuie sa pastrezi pentru rambursare?
Nu pleca de la furnizorul medical fara documentele care permit identificarea tratamentului si a sumelor achitate. HG nr. 304/2014 cere documente justificative din care sa rezulte atat asistenta primita, cat si plata acesteia.
- documentele medicale care arata serviciile de care ai beneficiat, cum ar fi documentul de internare sau alte documente medicale relevante;
- prescriptia medicala, atunci cand rambursarea priveste medicamente sau dispozitive medicale si aceasta este necesara potrivit regulilor aplicabile;
- documentele de plata care dovedesc achitarea integrala;
- documente din care sa poata fi identificate distinct tarifele sau preturile pentru fiecare serviciu medical, medicament ori dispozitiv medical;
- data la care plata a fost efectuata;
- documentele privind autorizarea prealabila, daca tratamentul respectiv intra intr-o categorie pentru care aceasta era necesara.
Normele HG nr. 304/2014 prevad ca solicitarea este insotita de documente justificative traduse in limba romana de un traducator autorizat. Pentru modul concret de prezentare a documentelor la casa ta de asigurari, verifica instructiunile operationale ale acelei case inainte de depunere.
Cum ceri rambursarea de la casa de asigurari?
- Stabileste tipul asistentei primite. Precizeaza daca tratamentul a devenit necesar in timpul unei sederi temporare sau daca deplasarea a avut ca scop obtinerea tratamentului.
- Strange documentele medicale si dovezile platii. Documentele trebuie sa permita identificarea serviciilor si a costurilor aferente.
- Pregateste traducerile cerute de norma pentru documentele justificative folosite in procedura de asistenta medicala transfrontaliera.
- Depune solicitarea scrisa la casa de asigurari de sanatate la care esti luat in evidenta.
- Pastreaza dovada depunerii si o copie a documentatiei transmise.
- Casa de asigurari verifica statutul de asigurat, documentele medicale, eligibilitatea serviciilor si documentele de plata si stabileste suma care poate fi rambursata potrivit mecanismului aplicabil.
Daca nu esti sigur ca statutul tau de asigurat era activ, poti verifica separat calitatea de asigurat CNAS.
Primesti inapoi toata suma platita?
Nu exista o regula potrivit careia CAS restituie automat intreaga factura.
In procedura de asistenta medicala transfrontaliera reglementata prin HG nr. 304/2014, nivelul rambursarii se stabileste in functie de tarifele si preturile prevazute de legislatia sistemului romanesc de asigurari sociale de sanatate pentru categoria respectiva de servicii, medicamente sau dispozitive. Rambursarea nu poate depasi contravaloarea in lei a sumei efectiv achitate de pacient.
Pentru transformarea sumei platite in strainatate, norma utilizeaza cursul BNR aplicabil potrivit regulii prevazute de HG nr. 304/2014, raportat la data efectuarii platii.
In schimb, daca este vorba despre ingrijiri medicale necesare in timpul unei sederi temporare, pentru care se aplica mecanismul cardului european, rambursarea poate fi stabilita potrivit regulilor si tarifelor statului in care ai primit tratamentul. De aceea, doua persoane care au platit servicii in situatii juridice diferite pot avea modalitati diferite de calcul.
In cat timp primesti raspunsul sau banii?
Pentru asistenta medicala transfrontaliera reglementata prin HG nr. 304/2014, daca sunt indeplinite conditiile, casa de asigurari intocmeste nota de calcul si solicita CNAS alocarea prevederii bugetare. Rambursarea se efectueaza in maximum 60 de zile de la data alocarii prevederii bugetare.
Acesta nu trebuie confundat cu un termen de 60 de zile calculat automat din ziua in care ai depus cererea.
Daca, in urma verificarii, conditiile nu sunt indeplinite, norma prevede comunicarea in scris a neaprobarii, cu indicarea temeiului legal, in termen de 30 de zile lucratoare de la inregistrarea cererii. Daca sunt necesare clarificari ale documentelor de plata prin Punctul National de Contact, norma stabileste reguli speciale pentru informarea solicitantului si comunicarea ulterioara a rezultatului.
Cand era necesara autorizarea prealabila?
Pentru anumite categorii de asistenta medicala transfrontaliera planificata, legislatia permite conditionarea rambursarii de obtinerea unei autorizatii prealabile. Procedura nu trebuie confundata cu asistenta medicala devenita necesara in timpul unei vacante sau al altei sederi temporare.
Daca intentionezi sa mergi in strainatate special pentru tratament, verifica eligibilitatea si autorizarea inainte de plecare. Pentru tratamentele planificate exista si mecanismul formularului S2, explicat separat in procedura despre tratamentul in strainatate cu formularul S2.
Ce nu acopera automat cardul european?
Cardul European de Asigurari Sociale de Sanatate nu este o asigurare privata de calatorie. Potrivit regulilor europene, cardul:
- nu este destinat tratamentului pentru care ai calatorit special in strainatate;
- nu acopera asistenta medicala privata care nu face parte din sistemul public relevant pentru aplicarea cardului;
- nu garanteaza ca orice serviciu este gratuit, deoarece se aplica aceleasi conditii si costuri suportate de persoanele asigurate in statul respectiv;
- nu acopera repatrierea medicala.
Pentru calatorii viitoare, verifica din timp procedura pentru cardul european de sanatate.
Cand rambursarea poate fi partiala sau refuzata?
Faptul ca exista o factura medicala externa nu creeaza singur dreptul la rambursarea integrala. In functie de mecanismul aplicabil, probleme pot aparea atunci cand:
- serviciul nu se regaseste printre prestatiile pentru care exista drept de rambursare in conditiile legislatiei aplicabile;
- pentru tratamentul planificat era necesara autorizarea prealabila, iar conditiile acesteia nu au fost indeplinite;
- documentele nu permit identificarea serviciilor sau a sumelor achitate;
- se solicita, in mecanismul cardului european, acoperirea unor servicii private care nu intra in sistemul public aplicabil;
- suma platita in strainatate este mai mare decat nivelul pana la care legislatia aplicabila permite rambursarea.
Daca primesti o decizie de neaprobare, verifica motivul legal indicat de casa de asigurari. Diferenta dintre „serviciul nu este eligibil”, „era necesara autorizarea prealabila”, „documentatia este insuficienta” si „suma rambursabila este mai mica decat factura” este importanta pentru pasii urmatori.
Checklist dupa ce te intorci in Romania
- Pastreaza factura si toate dovezile platii.
- Pastreaza scrisoarea medicala, documentele de internare, prescriptiile si celelalte documente care descriu asistenta primita.
- Verifica daca tratamentul a fost neplanificat in timpul sederii sau daca ai calatorit special pentru el.
- Identifica exact furnizorul si serviciile pentru care ai platit.
- Nu presupune ca valoarea integrala a facturii va fi rambursata.
- Depune solicitarea la casa de asigurari la care esti luat in evidenta si pastreaza dovada depunerii.
- Daca documentele de plata nu sunt suficient de clare, pregateste-te pentru eventuale solicitari de clarificare.
Comentarii
0 publicateLasa un comentariu
Comentariile sunt moderate manual.